Làm thủ tục CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Mẫu 08-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……[1]…………………….

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                                4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức[2]:          

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ  NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

                                                                     (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)