AN TOÀN BỨC XẠ

Để ứng dụng đồng vị phóng xạ có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị, vấn đề cần được quan tâm đúng mức đó là an toàn bức xạ. An toàn cho bệnh nhân, cho nhân viên y tế và cho cộng đồng. Mỗi người trước khi làm việc với phóng xạ cần nắm được bản chất của bức xạ ion hóa, tác dụng sinh học của chúng, nắm được các khái niệm về liều cũng như các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ.

 9.1. Bức xạ tự nhiên và bức xạ nhân tạo

Loài người từ khi ra đời đã bị bức xạ của môi trường chiếu vào. Bức xạ tự nhiên sinh ra từ 3 nguồn chính: bức xạ vũ trụ, bức xạ mặt đất và bức xạ từ trong cơ thể. Bên cạnh các nguồn bức xạ tự nhiên, từ cuối thế kỷ 19, với sự phát minh ra tia X và chất phóng xạ, từ giữa thế kỷ 20 khi đã khai thác được quá trình phân hạch, người ta đã chế được nhiều chất phóng xạ nhân tạo. Những chất này được ứng dụng ngày càng rộng rãi vào nhiều lĩnh vực: công nghiệp, nông nghiệp, y học. Năng lượng hạt nhân đang có vai trò ngày càng to lớn. Bên cạnh đó, việc ứng dụng, khai thác năng lượng hạt nhân cũng đồng thời làm cho nhân loại phải tiếp xúc với phóng xạ nhiều hơn.

- Bức xạ vũ trụ

Bức xạ vũ trụ xuất phát từ mặt trời và khoảng không gian giữa các vì sao đi tới trái đất. Nó gồm nhiều loại bức xạ xuyên, trong quá trình đi qua khí quyển đã tương tác với nhiều nguyên tố tạo ra nhiều phản ứng khác nhau. Bầu khí quyển tác động như một lá chắn làm giảm rất nhiều số lượng bức xạ trước khi tới được mặt đất. Vì vậy mức độ bức xạ ở ngang mặt biển sẽ thấp hơn ở núi cao. Ví dụ: ở vùng xích đạo ngang với mặt biển, suất liều bức xạ vũ trụ khoảng 0,2 mSv/năm, trong khi đó ở nơi cao 3000 m, suất liều lên tới 1 mSv/năm. Khi đi qua khí quyển, một số neutron trong bức xạ vũ trụ tương tác với nitrogen ở trên tầng cao khí quyển, tạo thành chất phóng xạ ¹⁴C theo phản ứng sau đây: ¹⁴N (n,p) ¹⁴C.

¹⁴C có chu kỳ bán rã 5568 năm, khuếch tán ở tầng thấp của khí quyển, có thể thâm nhập vào sinh vật. Cũng tương tự như vậy một lượng nhỏ ³H (chu kỳ bán rã: 12,26 năm) ³⁶Cl (chu kỳ bán rã: 3,08.10⁵ năm) và ⁴¹Ca (chu kỳ bán rã: 1,1.10⁵ năm) được tạo thành và khuếch tán ở sát mặt đất.

- Bức xạ mặt đất

Trong đất đá có một lượng nhỏ các nguyên tố phóng xạ: uranium, thorium. Các nguyên tố này phân rã và tạo nên một loạt các nguyên tố phóng xạ con, cháu. Vùng có granite, độ phóng xạ sẽ cao hơn các vùng khác. ở một số nước châu á liều hiệu lực trung bình do phóng xạ mặt đất vào khoảng 0,35 mSv/năm. Trên lãnh thổ Việt Nam chưa có số liệu tổng quát nhưng qua đo đạc một số nơi ở vùng đồng bằng phía Bắc và phía Nam thấy phông phóng xạ thiên nhiên khoảng 1,4-1,5 mSv/năm trong đó có cả bức xạ vũ trụ và bức xạ mặt đất.

- Bức xạ trong cơ thể người

Do ăn uống và hít thở các chất phóng xạ tự nhiên thâm nhập vào cơ thể và tồn lưu ở đó. Số lượng chất phóng xạ trong cơ thể nhiều hay ít tuỳ thuộc vào vùng lãnh thổ, vào chế độ ăn và các thói quen của con người. Phần lớn các chất phóng xạ trong cơ thể là ⁴⁰K và các chất từ dòng họ uranium-thorium sinh ra, chỉ có một lượng nhỏ là ¹⁴C. Riêng ⁴⁰K với chu kỳ bán huỷ dài (1,28.10⁹ năm) đã tạo ra một liều bức xạ khoảng 0,2 mSv/năm. Liều xạ do ăn uống lương thực, thực phẩm có chứa uranium, thorium chiếm khoảng 0,11 mSv/năm.

Một nguồn xạ quan trọng đối với cơ thể người là radon và thoron. Các khí này từ đất đá toả vào không khí. Ngoài trời thoáng đãng, nồng độ các khí phóng xạ ở mức thấp. Bên trong các ngôi nhà, nồng độ các khí phóng xạ cao, một phần toả ra từ vật liệu kiến trúc (tường, nền nhà) mặt khác do ít thông khí nên ứ đọng nhiều. Khí phóng xạ thâm nhập vào phổi gây tác hại ở phổi và đường hô hấp. Liều trung bình hàng năm từ nguồn radon, thoron lên tới 1,3 mSv/năm và có thể còn cao hơn nữa.Tóm tắt về liều lượng do bức xạ tự nhiên trong bảng sau.

Phóng xạ tự nhiên thâm nhập vào cây cối và động vật, vì vậy trong thức ăn nguồn thực vật hoặc động vật đều hàm chứa một lượng phóng xạ nhất định. Trong thực phẩm thì ngũ cốc chứa nhiều chất phóng xạ hơn sữa, hoa quả và rau. Liều trung bình do thực phẩm đưa vào, khoảng 0,15 mSv/năm.

Có một số nơi nhiều monazite ở ấn Độ và Brazil, liều hàng năm toàn thân do đất đá khu vực đó phóng ra lên tới 120 mSv/năm.

- Nguồn phóng xạ nhân tạo

Năm 1896, xuất hiện trên tạp chí Nature một bài mô tả tác hại của tia X trên bàn tay. Trong 15 năm liên tiếp sau đó có nhiều bài được công bố về tác hại này. Năm 1911, Hasse đã nghiên cứu lịch sử của 94 trường hợp bị ung thư do tia X, trong số đó 50 trường hợp là những người làm nghề X quang. Những nghiên cứu đó cho thấy các kiểu tổn thương do tia X gây nên, những tác hại sớm và một số tác hại lâu dài. Với loại ung thư da, thời gian tiềm có thể kéo dài 10-30 năm. Có người 25 năm sau khi thôi làm việc chụp huỳnh quang mới bị ung thư da. Năm 1922, một tài liệu tổng kết cho biết có tới 100 người làm nghề X quang bị chết về ung thư. Chết vì bệnh bạch huyết trong số những người làm nghề phóng xạ cao gấp 9 lần so với những người thầy thuốc khác.

Có nhiều tài liệu về tác hại của chiếu xạ trong do radium, mesothorium, radiothorium và các sản phẩm con cháu của nó gây nên. Trong số những thợ mỏ vùng Schneeberg của Saxony (mỏ Cobalt) và mỏ pitchblende của Joachimsthal thuộc Bohemia có tần suất ung thư phổi cao một cách đáng kể. Tần suất ung thư phổi cao là do các sản phẩm của uran sinh ra, cụ thể là ²²⁶Ra, ²²²Rn, ²¹⁸Po...

Trong những thập kỷ thứ 2 và thứ 3 của thế kỷ 20, có những trường hợp bị chiếu xạ nhiều do radium. Nguyên nhân: sử dụng rộng rãi chất phóng xạ như một thuốc điều trị để chữa nhiều loại bệnh, từ đau viêm khớp tới bệnh ngoài da. Trong công nghiệp sơn ở Mỹ, có dùng nhiều radium. Phần lớn công nhân ở đây là phụ nữ, có thói quen dùng miệng mút cho bút sơn được nhỏ nét, vì vậy nhiều người bị chiếu xạ radium vào môi. Do công tác thống kê không đầy đủ nên không rõ có bao nhiêu người chết, trong số đó có do tác hại của bức xạ radium.

Ở nước ta, công nghiệp hạt nhân tuy còn non trẻ, cũng đã được ứng dụng  trong nhiều lĩnh vực khác nhau: lò phản ứng hạt nhân Đà Lạt hoạt động từ năm 1963-1968, sau một thời gian gián đoạn đã khôi phục hoạt động vào năm 1984 với công suất 500kW. Tại Hà Nội năm 1974 đưa vào hoạt động máy phát xạ neutron năng lượng 14 MeV, năm 1984 đưa vào hoạt động máy Microtron MT-17 với năng lượng chùm electron 15MeV. Trung tâm chiếu xạ Hà nội với nguồn ⁶⁰Co (110kCi) hoạt động từ năm 1990 và Trung tâm chiếu xạ TP Hồ Chí Minh (400kCi) hoạt động từ năm 1999. Ngày càng có nhiều nhà máy, xí nghiệp ứng dụng ĐVPX như xi măng, giấy, khai thác mỏ, xạ hiếm, xây dựng...

Các ĐVPX đều là nhân tạo, được tạo ra từ lò phản ứng hạt nhân, từ các bình sinh xạ hoặc từ các máy gia tốc vòng. Các đồng vị phát positron như  ¹¹C, ¹³N, ¹⁵O, ¹⁸F có đời sống ngắn, được tạo ra từ các máy gia tốc vòng, chủ yếu dùng cho máy PET (positron emission tomograph), ở nước ta hiện đã có 4 máy gia tốc vòng đi vào hoạt động ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng.

Các đồng vị phát tia gamma được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán như ⁶⁷Ga, ²⁰¹Tl, ¹¹¹In, ^99mTc, ¹³¹I. Đặc biệt là ^99mTc phát tia gamma năng lượng 140keV đang được ứng dụng nhiều trong kỹ thuật ghi hình bằng ĐVPX. Các đồng vị phát tia gamma và beta ứng dụng trong trong điều trị như  ⁶⁰Co, ³²P, ¹³¹I, ⁸⁹Sr...

Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác làm tăng phông phóng xạ như:

. Chất thải phóng xạ: chủ yếu là chất thải từ các lò phản ứng hạt nhân ở những nước có nhiều nhà máy điện nguyên tử (ví dụ: ²⁸Al; ²⁴Na; ⁶⁵Zn; ⁵⁵Fe; ⁵⁴Mn; ⁶⁰Co...) Hiện nay chất thải chiếu xạ vào môi trường còn ở mức độ nhẹ, vào khoảng 2 mSv/năm.

. Khi vũ khí nguyên tử nổ, một số chất phóng xạ sẽ được bay lên tầng tĩnh quyển (statatmosphere) ở độ cao 10-20 km. Chúng sẽ lơ lửng trên không trung, sau đó rơi từ từ xuống mặt đất trong vài năm, rơi chủ yếu ở vĩ tuyến phía bắc, rất ít xuống đường xích đạo và phía nam bán cầu. Thời gian tro bụi phóng xạ lưu lại trong khí quyển có thể kéo dài hàng chục năm.

. Chiếu xạ do nghề nghiệp: liều chiếu xạ ở những người làm nghề nghiệp, trong nghiên cứu cũng như trong sản xuất là rất nhỏ, chỉ vào khoảng 5mSv/năm. Chủ yếu là ở những người làm về năng lượng nguyên tử (40%), phần còn lại là những người làm trong công nghiệp và y học.

Việc ứng dụng rộng rãi ĐVPX dẫn tới ngày càng có nhiều người phải tiếp xúc với phóng xạ, càng nhiều người có nguy cơ bị chiếu xạ. Ngoài phông phóng xạ thiên nhiên như đã nêu trên, hoạt động của con người góp phần làm tăng phông phóng xạ của môi trường, bao gồm:

+ Chiếu xạ với mục đích y học (chẩn đoán và điều trị).

+ Chiếu xạ do sử dụng các bức xạ trong công nghiệp .

+ Chiếu xạ nghề nghiệp.

Để bảo đảm an toàn bức xạ cho nhân viên bức xạ cũng như cho dân chúng, cần phải có khuyến cáo để tránh gây chiếu xạ quá liều, xây dựng ban hành quy chế về an toàn bức xạ.

9.2. Hiệu ứng ngẫu nhiên của bức xạ ion hoá

Ngay từ đầu thế kỷ thứ XX, người ta đã thấy những người làm nghề X quang và bệnh nhân của họ, do bị chiếu với liều tương đối lớn nên bị ung thư với tỉ lệ cao hơn. Gần đây hơn nữa, có nhiều công trình nghiên cứu tỉ mỉ trên các dân cư ở vùng nổ bom nguyên tử, những người phải xạ trị, những người thợ mỏ uranium...đều có dấu hiệu ung thư do phóng xạ gây ra. Có nhiều tài liệu về tác hại của chiếu xạ trong do radium, mesothorium, radiothorium và các sản phẩm con cháu của nó gây nên. Trong số những thợ mỏ vùng Schneeberg của Saxony (mỏ Cobalt) và mỏ Pitchblende của Joachimsthal thuộc Bohemia thấy tần suất ung thư phổi cao một cách đáng kể. Tần suất ung thư phổi cao là do các sản phẩm của uran sinh ra, cụ thể là ²²⁶Ra,  ²²²Rn, ²¹⁸Po...

Trong thập kỷ thứ hai và thứ ba của thế kỷ XX, có những trường hợp bị chiếu xạ nhiều do radium. Nguyên nhân: sử dụng rộng rãi chất phóng xạ như một thuốc điều trị để chữa nhiều loại bệnh, từ đau viêm khớp tới bệnh ngoài da. Trong công nghiệp sơn ở Mỹ cũng dùng nhiều radium. Phần lớn công nhân ở đây là phụ nữ, có thói quen dùng miệng để mút cho bút sơn được nhỏ nét, vì vậy nhiều người bị chiếu xạ radium vào môi. Do công tác thống kê không đầy đủ nên không rõ có bao nhiêu người chết, trong số đó có nguyên nhân do tác hại của bức xạ radium.

Ung thư là sự sinh sản quá mức của các tế bào trong một cơ quan của cơ thể. Nguyên nhân có thể do hệ thống kiểm soát của một tế bào bị thương tổn, làm cho tế bào sinh sản nhanh hơn tế bào bình thường. Sự sai lệch đó lại được truyền cho thế hệ tế bào sau và cứ như vậy số tế bào bất thường đó ngày càng nhiều làm tổn hại tới các tế bào bình thường của cơ quan. Đánh giá nguy cơ phóng xạ làm tăng ung thư là rất khó khăn, thời gian tiềm của ung thư kéo dài và rất thay đổi, từ 5 đến 30 năm hoặc hơn nữa kể từ lúc bắt đầu bị chiếu xạ tới khi xuất hiện ung thư. Một lý do nữa làm cho khó nhận định là dấu hiệu ung thư do phóng xạ gây nên không khác gì  so với các ung thư tự phát khác.

Hiện nay để đánh giá nguy cơ ung thư do phóng xạ gây nên, người ta dùng một đơn vị gọi là yếu tố liều-nguy cơ (dose-risk factor) gọi tắt là yếu tố nguy cơ (risk factor, RF):          RF = 0,05/Sv hoặc viết 5x10^-2 Sv^-1

Có nghĩa là nếu bị chiếu với liều 1 Sv, nguy cơ ung thư dẫn đến tử vong là 5%. Vì vậy có thể viết:  Nguy cơ = Liều (Sv) x RF (Sv^-1 )

Với liều 10 mSv (0,01Sv), nguy cơ ung thư đến tử vong là:

Nguy cơ (RF) = 0,01 Sv x 5.10 ^-2 Sv ^-1 = 5 x 10^-4 .

Hiệu ứng gây biến đổi di truyền là do phóng xạ làm tổn thương tế bào, gây đột biến gen trong vật liệu di truyền của tế bào. Mỗi phân tử ADN đều mang mật mã di truyền, nên ADN được coi như những chất liệu di truyền, là những bộ gen của tế bào. Quá trình tổng hợp ADN có thể bị tác động bởi các yếu tố nội, ngoại sinh như: tia bức xạ, hoá chất, các yếu tố vật lý...Kết quả là phân tử ADN không chỉ tự nhân đôi mà có thể nhân lên n lần làm cho lượng ADN trong nhân tế bào tăng lên đột ngột, mật mã di truyền và các đặc tính di truyền của ADN bị rối loạn. Một số phân tử ADN mới được tạo nên trở thành những gen biến dị, từ đó sản sinh ra những tế bào lạ khác với tế bào mẹ, lạ với cơ thể và có thể xuất hiện những tế bào ác tính.

Nguyên nhân gây đột biến: đột biến có thể xảy ra ngẫu nhiên. ở người, đột biến ngẫu nhiên thường chỉ xảy ra một lần trong một thế hệ. Dưới tác dụng của một số yếu tố bên trong và bên ngoài cơ thể, tần suất đột biến có thể tăng lên rất cao. Ví dụ: dưới tác dụng của tia phóng xạ tần suất đột biến gen có thể tăng lên tới 150 lần, gây nên hai hiện tượng: gen biến dị và rối loạn cấu trúc của NST như là NST đồng tâm, NST vành khuyên hay những mảnh NST gãy không có tâm…do tia phóng xạ làm đứt các NST thành nhiều đoạn, các đoạn này lại nối với nhau không theo trình tự cũ, tạo nên những hiện tượng chuyển đoạn, đảo ngược đoạn, mất đoạn hay tăng gấp đôi đoạn. Hiện tượng này xảy ra trong thời kỳ giữa hai lần phân bào, làm sai lạc cấu trúc của NST hoặc tạo nên những tổ hợp mới, khác lạ với NST thể bình thường, từ đó gây nên tế bào bất thường, tế bào ác tính. Trong một số trường hợp khác, tác dụng của tia bức xạ xảy ra yếu hơn chỉ gây ion hoá trên những phân tử axit nucleic cũng đủ để tạo nên những gen biến dị, nghĩa là xây dựng lại những nhóm nguyên tử trong phân tử ADN tạo nên những ADN mới không giống với những ADN cũ làm mất tính đặc thù của protein tế bào, sản sinh ra những tế bào bất thường.

- Các nghiên cứu liên tục về di truyền trên cộng đồng bị chiếu xạ qua thảm hoạ ở Hirosima và Nagasaki cho thấy đột biến gây ra do bức xạ đã ảnh hưởng đến cấu trúc protein trong cộng đồng.

- Tại Quảng Đông, Trung Quốc, nơi có phông bức xạ cao gấp 3 lần so với vùng lân cận, người ta nghiên cứu trên 73.000 dân từ năm 1972 tới 1975 cho thấy: các sai sót NST, nhiễm sắc tử, hội chứng Down cao hơn các vùng lân cận, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Trong 10 năm, Evans và CS. nghiên cứu trên 197 công nhân làm việc trong nhà máy điện nguyên tử của Anh bị chiếu tia neutron và tia g, thông qua liều kế cá nhân cho thấy hầu hết liều hiệu lực < 50 mSv /năm, phát hiện thấy có sự xuất hiện các NST đồng tâm và những mảnh NST không tâm. Tần suất NST đồng tâm khoảng 1,4 x 10^-4/1 tế bào khi bị chiếu 10 mSv. Trước khi chiếu với suất liều từ 200 - 300 mSv, tỷ lệ số NST đồng tâm là 1/700 tế bào, sau khi chiếu tỷ lệ đó tăng lên tới 1/200 tế bào.

Nguy cơ biến đổi di truyền do phóng xạ chiếu vào cơ quan sinh dục còn chưa được xác định rõ. Nguy cơ có thể xảy ra nếu bị chiếu vào lúc đang mang thai, mà tuổi sinh đẻ là trong vòng 30 năm của một đời người. Vì vậy nếu tính chung cho cả mọi độ tuổi và cả hai giới thì nguy cơ di truyền là 1,3.10^-2 Sv^-1. Nếu tính cho những người ở tuổi làm việc thì nguy cơ » 0,8.10^-2 Sv^-1.

Khác nhau cơ bản giữa hiệu ứng ngẫu nhiên và hiệu ứng xác định: Hiệu ứng xác định có ngưỡng, chỉ xảy ra khi liều chiếu lớn hơn một giá trị liều ngưỡng nào đó (liều ngưỡng là bao nhiêu phụ thuộc vào loài, vào từng cá thể). Còn hiệu ứng ngẫu nhiên là những hiệu ứng không có ngưỡng. Quan trọng nhất là hiệu ứng gây ung thư và hiệu ứng biến loạn di truyền. Nguy cơ tăng lên nếu liều xạ tăng, nhưng cả hai hiệu ứng đó đều không có ngưỡng, có thể xảy ra với bất kỳ liều chiếu nào. Những bất thường xảy ra do hiệu ứng ngẫu nhiên không những đối với cá thể bị chiếu xạ mà còn có thể xuất hiện ở các thế hệ tiếp theo. Do đó nhiệm vụ của bảo vệ phóng xạ đặt ra là ngăn ngừa hiệu ứng xác định và hạn chế xác suất của hiệu ứng ngẫu nhiên ở mức chấp nhận được.

9.3. Hệ thống bảo vệ phóng xạ

9.3.1. Giới hạn liều (Dose limit)

Luật Năng lượng Nguyên tử của Việt Nam số 18/2008/QH12 được Quốc Hội thông qua ngày 3.6.2008, trong đó có quy định về an toàn bức xạ, an toàn hạt nhân và an ninh nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân. Pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ năm 1996 ban hành các tiêu chuẩn an toàn bức xạ hạt nhân. TCVN 6866:2001 do Ban kỹ thuật tiêu chuẩn TCVN/TC 85 năng lư­ợng hạt nhân biên soạn trên cơ sở tham khảo tiêu chuẩn của Cơ quan Năng l­ượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) BSS-115 “Các tiêu chuẩn an toàn quốc tế cơ bản trong việc bảo vệ phòng chống tác hại bức xạ ion hoá và an toàn đối với các nguồn bức xạ” - 1996 do Bộ Khoa học, Công nghệ ban hành. Tiêu chuẩn này quy định các giới hạn liều đối với nhân viên bức xạ và dân chúng. Các giới hạn liều trong tiêu chuẩn này không áp dụng đối với các bệnh nhân đ­ược chẩn đoán và điều trị bằng nguồn bức xạ hoặc DCPX, không áp dụng đối với việc kiểm soát chiếu xạ tiềm tàng cũng nh­ư trong tr­ường hợp sự cố bức xạ.

- Giới hạn liều cho những người làm việc với bức xạ:

Để giới hạn các hiệu ứng ngẫu nhiên, ICRP khuyến cáo giới hạn liều hiệu lực hàng năm khi chiếu xạ toàn thân là 20 mSv, tính trung bình cho chu kỳ 5 năm. Có thể trong một năm nào đó liều xạ vượt quá 20 mSv, nhưng không được quá 50 mSv trong 1 năm. Nếu chỉ chiếu xạ một bộ phận nào đó thì tính liều xạ phải dựa vào yếu tố lượng giá của mô và cơ quan (W_T).

Liều hiệu lực E là tổng liều của các cơ quan:  E = å W_T H_T.

Trong đó W_T là yếu tố lượng giá của mô và H_T là liều tương đương ở mô. Giới hạn liều hàng năm là 20 mSv, nên trong một năm:   å W_T H_T £ 20 mSv.

Trong điều kiện chỉ bị chiếu một bộ phận nào đó, cách tính liều giới hạn tương đương hàng năm sẽ là: giới hạn liều = 20 /W_T (mSv).

Đối với ngư­ời học việc được đào tạo để làm công việc bức xạ hoặc học sinh, sinh viên có tuổi từ 16 đến 18 cần phải sử dụng nguồn bức xạ trong khi học tập hoặc nghiên cứu, việc chiếu xạ nghề nghiệp phải được kiểm soát sao cho liều hiệu lực trong 1 năm không đ­ược v­ượt quá 6 mSv.

- Giới hạn liều cho các cá thể trong cộng đồng:

Trong công bố số 60, ICRP khuyên liều hiệu lực hàng năm cho các cá thể trong cộng đồng phải < 1mSv. Tuy nhiên, trong trường hợp đặc biệt, liều hiệu lực trong một năm có thể tăng lên nhưng liều trung bình cho 5 năm vẫn là 1 mSv.

Liều t­ương đ­ương trong 1 năm đối với thuỷ tinh thể của mắt không được vượt quá 15 mSv, đối với chân tay hoặc da không đ­ược v­ượt quá 50 mSv.

- Liều của một cá nhân bất kỳ tham gia chăm sóc, hỗ trợ bệnh nhân và khách đến thăm cần phải đ­ược kiềm chế sao cho liều bức xạ không vư­ợt quá 5mSv trong cả thời kỳ bệnh nhân đ­ược chẩn đoán hoặc điều trị.

- Liều đối với trẻ em đến thăm bệnh nhân đang sử dụng DCPX cũng phải được kiềm chế ở mức nhỏ hơn 1 mSv.

- Đối với những công việc cứu chữa khẩn cấp để hạn chế tai nạn, liều chiếu có thể cho phép là 500 mSv một lần duy nhất trong suốt quá trình hoạt động nghề nghiệp.

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú không tiếp xúc với nguồn phóng xạ hở. Liều giới hạn trong suốt thời gian mang thai là 2 mSv.

9.3.2. Rủi ro do chiếu xạ

- Sự cố chiếu xạ khẩn cấp hoặc tai nạn phóng xạ:

Khi có sự cố chiếu xạ khẩn cấp hoặc tại nạn do phóng xạ, cần phải có kế hoạch cấp cứu. Kế hoạch này nhằm 3 mục tiêu:

+ Giới hạn càng xa càng tốt khu vực có chiếu xạ, nếu phải vào khu vực có chiếu xạ thì phải hạn chế không để bị chiếu quá giới hạn cho phép.

+ Cố gắng khôi phục và kiểm soát được tình hình.

+ Thu thập thông tin để đánh giá nguyên nhân và hậu quả của sự cố.

Thông thường liều chiếu trên toàn thân khoảng 1mSv có thể gây dấu hiệu bệnh lý, nhưng con người sống được. Vượt quá giới hạn đó, nguy cơ sẽ nhiều và phải được chăm sóc cẩn thận. Kế hoạch cấp cứu phải rất linh hoạt, tùy theo diễn biến của sự cố mà thích ứng kịp thời, không thể cứng nhắc.

9.3.2.1. Rủi ro bởi chiếu xạ ngoài

Nguồn gốc của rủi ro: do những nguồn xạ ở ngoài chiếu vào cơ thể. Nguy cơ chiếu xạ ngoài là do bức xạ beta, tia X, tia gamma hoặc neutron gây nên. Để hạn chế tác hại của chiếu xạ ngoài, cần: giảm thời gian tiếp xúc, tăng khoảng cách và che chắn.

. Với bức xạ gamma và tia X: phương trình giảm yếu tia X và tia gamma bằng vật liệu che chắn được viết như sau: D_x = D₀ e^- m X

Trong đó D₀ là suất liều khi không che chắn, D_x là suất liều sau khi qua lớp che chắn có chiều dày x và m là hệ số hấp thu tuyến tính của vật liệu che chắn.

Lớp giảm yếu một nửa (half value layer) của vật liệu che chắn là chiều dày cần thiết để giảm cường độ bức xạ đi qua xuống còn một nửa. Nếu viết lớp giảm yếu một nửa là X_1/2 thì công thức sẽ là:  D_x / D₀ = 0,5 = exp (- mX_1/2).

ln 0,5          = - mX_1/2 Þ - 0,693 = - mX_1/2 Þ  X_1/2 = 0,693/m

Khái niệm lớp giảm yếu một nửa giúp tính toán nhanh nhu cầu che chắn. Một lớp giảm yếu một nửa giảm được cường độ bức xạ còn 1/2, 2 lớp đó sẽ giảm được còn 1/4 và 3 lớp giảm còn 1/8...

Một giá trị khác dùng để tính toán che chắn là lớp giảm yếu còn 1/10 (X_1/10):  X_1/10 = ln(10) / m = 2,303 / m.

9.3.2.2. Nhiễm xạ bên trong

Nhiễm xạ trong được hiểu là chất phóng xạ thâm nhập vào trong cơ thể. Khi vào đến bên trong cơ thể, chất phóng xạ tiếp tục phát xạ cho đến khi nào nó phân rã hết hoặc bị đào thải ra khỏi cơ thể.

Các chất phóng xạ xâm nhập vào bên trong cơ thể, tùy theo dạng lý hoá có thể phân tán và chiếu xạ đều toàn thân, nhưng phần lớn là tập trung vào một số cơ quan, vì vậy liều chiếu ở các cơ quan rất khác nhau. Liều thâm nhập cơ thể tính trung bình cho 5 năm, như trong trường hợp chiếu xạ ngoài. Chất phóng xạ thâm nhập qua đường hô hấp khác với qua đường tiêu hoá, vì vậy giới hạn liều cũng sẽ khác nhau.

9.4. Kiểm soát nguy cơ ô nhiễm phóng xạ

9.4.1. Kiểm soát nhiễm xạ

- Phân vùng kiểm soát:

+ Vùng không cần kiểm soát (uncontrolled areas): chiếu xạ hàng năm không vượt quá 1/10 liều cho phép, nghĩa là <2 mSv/năm. Nhân viên có thể làm việc 40 giờ/tuần, 50 tuần/năm, tổng cộng 2000 giờ, suất liều <1Sv/h, không cần biện pháp gì đặc biệt.

+ Vùng giám sát (supervised areas): liều chiếu không quá 3/10 liều cho phép (6mSv/năm), suất liều trung bình <3 Sv/h. Người làm việc trong vùng này định kỳ phải được kiểm tra theo thường quy.

+ Vùng kiểm soát (controlled areas): suất liều > 3Sv/h. Người làm việc trong vùng này phải được giám sát y tế và theo dõi thường quy.

+ Vùng hạn chế (restricted areas): suất liều>10Sv/h.Vào vùng này phải có cảnh báo đặc biệt, hạn chế thời gian, có thiết bị phòng hộ và theo dõi.

- Quy tắc kiểm soát trong nhà và buồng ô nhiễm:

+ Không ăn uống hoặc hút thuốc trong phòng có phóng xạ. Không dùng miệng hút ống hút.

+ Vết thương phải được che phủ bằng chất không thấm nước trước khi vào vùng ô nhiễm vì vết thương hở sẽ là nơi cho phóng xạ thâm nhập vào.

+ Nếu bị thương trong vùng ô nhiễm phải báo cáo cho người phụ trách và xử lý điều trị ngay.

+ Các vật dụng trong khu vực ô nhiễm phải được tẩy rửa sạch trước khi rời khỏi khu vực. Các đồ vật có nhiễm xạ cần để riêng và đánh dấu “nhiễm xạ”.

+ Mọi thao tác liên quan đến phóng xạ cần được tiến hành thận trọng, chính xác và thành thạo. Cần tập dượt trước với mô hình không có phóng xạ.

9.4.2. Xử lý ô nhiễm phóng xạ trên người

Khi chất phóng xạ đã vào bên trong cơ thể, rất ít có khả năng thải chất đó nhanh ra khỏi cơ thể.Việc đầu tiên phải làm khi có người bị nhiễm xạ là xem người đó có bị thương hay không. Nếu bị thương nặng, phải cấp cứu tính mạng là hàng đầu. Tiếp đến tìm mọi cách tẩy xạ không để cho phóng xạ bám vào da hoặc hấp thu vào cơ thể. Muốn vậy phải dùng máy kiểm xạ rà soát toàn thân xem nơi nào bị nhiễm xạ nhiều. Nếu chỉ có một bộ phận nhỏ bị nhiễm xạ thì tiến hành tẩy xạ bộ phận. Đặc biệt cẩn thận là ở vùng mặt và tay. Nếu tẩy xạ xong, kiểm xạ vẫn thấy còn thì phải tiến hành tiếp cho đến khi không còn chất xạ dính bám trên cơ thể.

Nếu bị nhiễm xạ toàn thân thì sau khi cởi bỏ hết quần áo phải gội đầu thật sạch, không để bụi xạ vào mắt vào miệng. Tiếp theo là tắm rửa bằng xà phòng, khi tắm rửa không cọ xát mạnh mà phải dùng vòi sen với áp lực nước mạnh. Nếu nghi có hít thở không khí có bụi xạ thì phải rửa mũi, miệng.

Nếu bị vết thương nhỏ ở trong vùng ô nhiễm, nên dùng nước vô trùng rửa thật kỹ. Nếu người bị nạn đã nuốt phải chất phóng xạ thì phải cho thuốc hấp phụ (ví dụ: than hoạt tính) hoặc tìm cách tháo thụt, rửa, gây nôn để loại bỏ chất phóng xạ ra khỏi đường tiêu hoá. Nếu là chất phóng xạ có độc tính cao như ²³⁹Pu nhiễm qua vết thương hay qua đường hô hấp cần cho dùng ngay các chất chelate để kịp thời thải trừ. Có một số chất khác như iốt phóng xạ, có thể được ngăn chặn bằng cho uống iốt bình thường, nó sẽ được giữ ở tuyến giáp và ngăn không cho iốt phóng xạ thâm nhập vào.

9.4.3. Xử lý ô nhiễm phóng xạ ở môi trường

- Xử lý ô nhiễm bề mặt:

Khi ô nhiễm phóng xạ beta hoặc alpha, dùng máy kiểm xạ đo trên quần áo, vật dụng hoặc mặt đất. Có một cách khác, gián tiếp là lau bụi trên bề mặt ô nhiễm. Dùng giấy lọc trên một diện tích đã định (thường là 0,1m²) rồi đặt trong bao polythene để tránh ô nhiễm chéo, sau đó đưa vào máy đo. Công thức tính ô nhiễm như sau:

Mức độ ô nhiễm (Bq/cm²) = C_c x (100/E_c x 1/A x 100/E_F).

trong đó:     C_c = suất đếm, đã hiệu chỉnh phông, tính bằng số đếm xung/s.

E_c = phần trăm hiệu lực của hệ thống đếm.

A = vùng lau chùi (tính bằng m² ).

E_F = phần trăm ô nhiễm mà giấy lọc lau được.

Phần E_F khó biết chính xác. Thông thường tính là 10%. Có thể dùng giấy lau cả một vùng rộng lớn, sau đó đo độ phóng xạ ở giấy. Làm như vậy còn có lợi là tẩy xạ luôn cả khu vực đó.

- Kiểm xạ ô nhiễm không khí:

Có 3 nguyên nhân gây nhiễm xạ không khí:

+ Bụi xạ từ mặt đất, mặt vật dụng bốc lên không trung.

+ Nhiễm xạ dạng dung dịch, khô rồi bay hơi.

+ Khi phơi, đập, rũ áo quần, chăn màn bị nhiễm xạ.

Nếu là nhiễm bụi xạ thì dùng máy hút bụi vào một tờ giấy lọc, sau đó đếm xạ trên tờ giấy lọc:

Mức độ nhiễm xạ không khí (Bq/cm³) = C_c x (100/E_c x 1/V)

trong đó :    C_c = Suất đếm đã trừ phông, đếm/s.

E_c = % hiệu lực của máy đếm.

V = Thể tích mẫu khí tính bằng m³.

Nếu là nhiễm xạ dạng khí: cho hút vào 1 túi chứa, trước đó có một tấm giấy lọc để ngăn chặn các bụi xạ. Đóng kín túi và đưa vào buồng đo.

- Kiểm xạ sinh học:

Đôi khi phải kiểm xạ nhiễm trong ở cơ thể người. Nếu là chất phát ra tia gamma (ví dụ: ¹³⁷Cs) thì phải đưa vào đo ở phòng đo xạ toàn thân. Nếu là ĐVPX phát tia alpha hoặc beta thì phải đo ở phân, nước tiểu.

9.5. Bảo vệ phóng xạ trong y học

9.5.1. Nguyên tắc chung và tổ chức

Trong y học, vấn đề nổi lên là bệnh nhân. Sau khi được tiêm hoặc uống chất phóng xạ để chẩn đoán hoặc điều trị, người bệnh sẽ là một nguồn xạ, có thể chiếu xạ cho nhân viên, người nhà bệnh nhân, khách đến thăm... Công tác bảo vệ không đơn giản.

Những nguyên tắc cơ bản về bảo vệ phóng xạ trong y học là:

+ Khám bệnh và điều trị bằng phóng xạ chỉ nên tiến hành khi thấy mang lại lợi ích hơn những phương pháp khác. Việc khám bệnh và điều trị bằng phóng xạ cần được tiến hành tại những khoa hoặc những phòng chuyên về phóng xạ.

+ Liều phóng xạ dùng cho người bệnh phải là tối thiểu mà vẫn đạt được mục đích chẩn đoán bằng cách áp dụng những kỹ thuật mới và phải được đo lường chính xác.

+ Phải kiểm tra thường xuyên, bảo đảm liều chiếu vào cơ quan sinh dục là tối thiểu, nhất là khi dùng tia X (phải có che chắn).

+ Tránh dùng chất phóng xạ để chẩn đoán và điều trị cho phụ nữ đang mang thai hoặc nghi có thai trừ khi có chỉ định lâm sàng bắt buộc.

+ Đối với phụ nữ đang cho con bú, cần tạm ngừng việc cho con bú cho đến khi DCPX không còn thải ra một l­ượng đáng kể để có thể gây chiếu xạ không chấp nhận đ­ược đối với trẻ đang bú (thí dụ: ngừng cho bú ít nhất ba tuần đối với ⁶⁷Ga, ¹¹¹ln, ¹³¹I và ²⁰¹Tl, hai ngày đối với ¹²³I và 12 giờ đối với ^99mTc).

+ Chỉ dùng phóng xạ để chẩn đoán bệnh cho trẻ nhỏ khi có chỉ định lâm sàng bắt buộc và hoạt độ phóng xạ đ­ược chỉ định phải giảm theo khối lư­ợng cơ thể, diện tích da hoặc các chuẩn cứ khác.

+ Mọi quy trình xạ trị cho phụ nữ đang mang thai phải đ­ược lập kế hoạch trước để chỉ gây liều cực tiểu cho phôi thai.

+ Các bệnh nhân phải đ­ược thông báo về các rủi ro có thể xảy ra.

Trong công tác bảo vệ phóng xạ người ta phân ra bảo vệ chống nguồn xạ kín và bảo vệ chống nguồn xạ hở.

9.5.2. Bảo vệ chống nguồn bức xạ kín

Nguồn phóng xạ kín là nguồn có kết cấu kín và chắc chắn, không để chất phóng xạ lọt ra môi trường bên ngoài (chỉ phát tia phóng xạ). Các nguồn bức xạ kín dùng trong y tế như: máy chụp chiếu X quang, các nguồn ⁶⁰Co, ¹³⁷Cs.

Nhân viên làm việc với nguồn kín chỉ có thể bị chiếu ngoài. Các biện pháp an toàn chống chiếu ngoài gồm:

- Giảm thời gian tiếp xúc với phóng xạ:

Rút ngắn thời gian tiếp xúc với phóng xạ là biện pháp rất đơn giản nhưng có hiệu quả. Thạo nghề, thạo việc là yếu tố quan trọng để giảm thời gian tiếp xúc. Muốn vậy, nhân viên phải luyện tập thao tác rất thành thạo và chuẩn bị kỹ lượng trước khi bắt đầu một công việc có tiếp xúc với phóng xạ.

- Tăng khoảng cách từ nguồn tới người làm việc:

Đây cũng là biện pháp đơn giản và hiệu quả vì cường độ bức xạ giảm tỷ lệ nghịch với bình phương khoảng cách. Để tăng khoảng cách người ta thường dùng các biện pháp như: sử dụng cặp dài, các thiết bị thao tác từ xa. Trong những cơ sở đặc biệt có nguồn phóng xạ hoạt tính cao thường dùng người máy hoặc các thiết bị có khả năng điều khiển tự động.

- Che chắn phóng xạ:

Khi không thể kéo dài khoảng cách hơn nữa hoặc chỉ biện pháp dùng khoảng cách không đủ, người ta dùng các tấm chắn để hạn chế bị chiếu xạ. Có thể đó là container chì trong bảo quản và vận chuyển chất phóng xạ, là các tủ chì bảo quản phóng xạ, tấm chắn di động dùng để bảo vệ chỗ làm việc của nhân viên (tấm kính chì, gạch chì...), màn chắn bảo hộ cá nhân như áo giáp chì, kính chì, quần áo, găng tay, ủng pha chì. Các phòng có chứa chất phóng xạ cũng được thiết kế đặc biệt để có thể bảo đảm an toàn cho các phòng lân cận.

Nguyên liệu dùng để che chắn: với tia X và tia gamma, nguyên liệu che chắn tốt nhất là chì. Với bức xạ beta có thể dùng thuỷ tinh thường, thuỷ tinh hữu cơ pha chì, chất dẻo, nhôm. Suất liều và các dạng bức xạ quyết định việc lựa chọn nguyên liệu và chiều dày lớp che chắn.

9.5.3. Bảo vệ chống nguồn xạ hở

Nguồn phóng xạ hở là nguồn mà chất phóng xạ có thể làm ô nhiễm môi trường khi sử dụng. Y học hạt nhân là cơ sở sử dụng các nguồn phóng xạ hở dưới dạng các đồng vị phóng xạ và các dược chất phóng xạ.

Nhân viên làm việc với nguồn phóng xạ hở không chỉ bị chiếu ngoài mà còn có nguy cơ bị chiếu trong do các chất phóng xạ thâm nhập vào cơ thể. Vì vậy, khi làm việc với nguồn phóng xạ hở phải thực hiện đồng thời cả 2 biện pháp: an toàn chống bị chiếu ngoài và an toàn chống bị nhiễm xạ trong.

Các biện pháp an toàn chống chiếu ngoài như đã trình bày ở phần trên. Các biện pháp an toàn chống chiếu trong gồm có:

- Phân vùng làm việc:

Mục đích phân vùng làm việc nhằm cách ly công việc có tiếp xúc với phóng xạ khỏi những công việc khác. Vùng làm việc trong một cơ sở có sử dụng chất phóng xạ hở được phân theo nguyên tắc: liều phóng xạ giảm dần từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên. Các phòng có nguồn phóng xạ hở được bố trí kề cận nhau để tránh nhiễm bẩn phóng xạ ra diện rộng. Tại khoa Y học hạt nhân các phòng làm việc cần sắp xếp thành 4 nhóm riêng biệt:

. Các phòng thí nghiệm và các phòng cất giữ, pha chế, san liều DCPX.

. Phòng bệnh nhân uống thuốc, tiêm thuốc phóng xạ, phòng đo trên bệnh nhân, phòng điều trị.

. Nơi chứa các chất thải phóng xạ.

. Văn phòng, nơi làm việc của nhân viên.

Các phòng phải được thông khí tốt, tường không gồ ghề, nên phủ một lớp không thấm nước, dễ tẩy xạ. Nước đầy đủ, hệ thống thải tốt, xử lý chất thải. Dùng vật liệu che chắn: chiều dày của tường, sàn, trần nhà, cửa ra vào. Màn chắn di động, áo, kính chì... Chậu rửa có vòi được điều khiển bằng chân hoặc khuỷu tay hoặc tự động.

- Dùng vật liệu đặc biệt để bảo vệ trong các phòng làm việc với các chất phóng xạ:

Chiều dày của tường, sàn, trần nhà, cửa ra vào phòng phải được tính toán để che chắn bức xạ nhằm đảm bảo giữ liều chiếu ở mức giới hạn. Tường không gồ ghề, phủ một lớp không thấm nước, dễ tẩy xạ.

Mặt bàn phải làm từ vật liệu không hấp thụ chất phóng xạ, bằng phẳng, không có vết rạn, kẽ nứt, dễ tẩy xạ. Tốt nhất là dùng thép không rỉ, kính. Tuy nhiên gạch sứ, men, nhựa PE cũng là những vật liệu tốt. Sàn nhà cần phải nhẵn, không thấm nước, chịu được chất tẩy xạ.

- Xử lý chất thải phóng xạ:

Các chất thải rắn như kim tiêm, các đồ thủy tinh vỡ được thu gom trong các bao bì bằng chất dẻo, bao bì này đặt trong thùng bằng kim loại, thùng được đóng mở bằmg chân. Hàng ngày bao bì được đưa vào vị trí có che chắn và bảo vệ chờ phân rã phóng xạ đến mức nhỏ hơn quy định mới đưa ra môi trường như rác thải thông thường.

Chất thải lỏng như các dung dịch DCPX thừa, nước ngâm rửa dụng cụ, chất thải của bệnh nhân dùng DCPX (phân, nước tiểu, đờm...) phải được thu gom cho chảy vào một trong 2 bể ngầm không thông nhau có độ kín cần thiết để chất lỏng không thấm ra ngoài, đủ che chắn bức xạ theo quy định, có mái che mưa, dung tích đủ cho phép lưu giữ chất thải lỏng trong thời gian cần thiết. Khi bể thứ nhất đầy chuyển sang bể thứ hai. Chỉ thải chất thải lỏng có phóng xạ ra bên ngoài khi hoạt độ phóng xạ trong bể đã hạ thấp dưới mức cho phép.

9.5.4. Kiểm tra ô nhiễm phóng xạ

- Kiểm tra nhiễm xạ bề mặt làm việc:

Để kiểm tra nhiễm xạ bề mặt người ta dùng các ống đếm nhấp nháy, buồng ion hoá, G.M rà trên bề mặt làm việc với các chất phóng xạ. Với bức xạ alpha máy đo trên bề mặt không được cao quá 5mm và di chuyển không nhanh hơn 15 cm/giây, với bức xạ beta khoảng cách đó là 2,5 ¸ 5 cm và tốc độ là 10 ¸ 15 cm/giây.

- Kiểm tra nhiễm xạ không khí: có thể đo trực tiếp bằng buồng ion hoá hoặc gián tiếp qua tấm lọc phóng xạ.

- Kiểm tra nhiễm xạ cơ thể:

+ Đo nhiễm xạ ngoài: dùng máy phát hiện phóng xạ rà trên quần áo và ngoài bề mặt da.

+ Đo nhiễm xạ trong: bằng phương pháp trực tiếp hay gián tiếp. Phương pháp trực tiếp: dùng máy đếm toàn thân (Whole Body Counter). Phương pháp gián tiếp: bằng cách đo hoạt độ các vật phẩm sinh học như máu, nước tiểu, mồ hôi, nước mũi, đờm, khí thở ra...

Ngoài ra còn có phương pháp đo theo nguyên lý phóng xạ sinh học tức là xác định liều xạ qua mức độ biến đổi sinh học của máu, nhiễm sắc thể...

9.5.5. Các biện pháp bảo vệ cá nhân

Thực hiện đầy đủ các nội quy vệ sinh cá nhân:

- Khi làm việc với phóng xạ phải sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân như quần áo phòng hộ, mũ, găng tay, áo chì, tạp dề chì cho phù hợp với từng loại công việc.

- Không dùng mồm hút pipet phóng xạ.

- Không hút thuốc, ăn uống, trang điểm trong phòng làm việc nơi có chứa phóng xạ.

- Trước khi ra khỏi nơi làm việc với phóng xạ, phải kiểm tra nhiễm bẩn phóng xạ ở tay, quần áo. Người bị nhiễm bẩn phóng xạ phải tẩy xạ theo quy định.

Tẩy xạ:

Khi làm việc với nguồn phóng xạ hở việc dây bẩn các chất phóng xạ ra môi trường xung quanh (không khí, nước, sàn nhà và các bề mặt) là điều khó tránh khỏi. Từ các nguồn ô nhiễm này các chất phóng xạ có thể thâm nhập vào bên trong cơ thể hoặc bám trên bề mặt da. Vì vậy, tẩy xạ bao gồm cả tẩy xạ cá nhân và tẩy xạ môi trường.

Dùng nước và xà phòng rửa kỹ vùng da nhiễm bẩn, sau đó dùng máy để kiểm tra lại. Nếu nhiễm xạ vẫn còn ở mức đáng kể sau khi rửa thì phải tiến hành các biện pháp tẩy xạ đặc biệt. Với quần áo, đồ vải nhiễm chất phóng xạ: nếu là chất phóng xạ có đời sống ngắn thì cất giữa trong một thời gian thích hợp chờ hoạt độ giảm rồi xử lý giặt tẩy. Nếu chất phóng xạ dài ngày thì phải xử lý như các chất thải phóng xạ.

Đồ sứ, thuỷ tinh, kim loại nhiễm xạ cần được tẩy rửa với các chất tẩy xạ hoá học phù hợp với từng loại hoặc có thể chờ một thời gian để chất phóng xạ phân rã. Với những dụng cụ nhiễm xạ mà tẩy xạ không có hiệu quả thì phải xử lý như chất thải phóng xạ.

Phòng làm việc phải kiểm tra định kỳ và tẩy xạ khi vượt giới hạn quy định. Tẩy xạ bề mặt bằng cách cọ rửa ướt với các chất tẩy thích hợp, tránh cọ khô vì có thể tạo nên hỗn hợp bụi phóng xạ gây phát tán ra môi trường.

Bệnh nhân được dùng phóng xạ để điều trị cần nằm trong phòng riêng, buồng bệnh được rải chất liệu dễ tẩy rửa phòng khi bệnh nhân nôn hoặc đánh đổ chất phóng xạ ra nền nhà hoặc bàn ghế.

Theo dõi liều chiếu cá nhân:

Theo dõi liều chiếu cá nhân thường xuyên là cần thiết và rất quan trọng để kiểm tra liều chiếu thực tế từng người cũng như tạo cảm giác an toàn, yêu tâm cho người làm việc. Liều chiếu cá nhân được xác định hàng tháng hoặc hàng quý rồi tính liều tích luỹ cho cả năm. Tuỳ từng loại bức xạ có thể dùng các liều kế khác nhau (liều kế dùng phim, bút đo liều cá nhân, liều kế nhiệt phát quang...)

- Liều kế dùng phim:

Liều đo được tính qua hiệu ứng làm đen phim ảnh của bức xạ. Phim đo liều cá nhân có thể đo liều bức xạ với giải đo từ 0,1 mSv ¸ 10 Sv.

- Bút đo liều cá nhân:

Đây là một buồng ion hoá nhỏ, được nạp điện trước khi đo liều bức xạ. Có các loại bút đo liều từ  0 ¸ 2 mGy;  0 ¸ 50 mGy;  0 ¸ 100 mGy.

- Liều kế nhiệt phát quang (Thermoluminonescence Dosimetry: TLD):

Phạm vi xác định của loại này từ 0,1 mSv ¸ 100 mSv.

- Thời gian gần đây liều lượng kế hoạt động (Operative dosimeter) cấu tạo bằng các linh kiện điện tử đã được sử dụng. Loại này có những ưu điểm vượt trội so với liều kế trên ở những điểm sau:

Cho thông tin trực tiếp liều lượng đo được.

Độ nhạy cao, đạt tới 0,5 Sv/giờ.

Đo được giải năng lượng rộng của gamma (từ  80-500 KeV).

Lập chương trình cho phép vẽ lại sự phân bố liều lượng trong ngày.

Có ngưỡng báo động khi quá liều cho phép.

Nối mạng được với máy tính.

Máy nhỏ, nhẹ (khoảng 100 g).

Có 3 loại thường được sử dụng là: Dosicard (Euriscys) DMX 2000S, XB (General Electric), EPD (Siemens).

Tuy nhiên, loại thiết bị này thường chỉ được dùng bổ sung để đưa ra những thông tin nhanh về mức liều chiếu và cảnh báo khi liều chiếu vượt ngưỡng cho phép. Chúng dễ bị hỏng hóc và mất số liệu do sự cố, vì vậy không phù hợp cho việc kiểm tra liều cá nhân dài hạn. Các thiết bị này cũng cần chuẩn lại thường xuyên theo định kỳ mới đảm bảo tính chính xác của kết quả đo đạc. Ngoài ra, hiện nay giá thành của chúng còn cao nên vẫn chưa được sử dụng rộng rãi.

- Kiểm tra sức khoẻ:

Nhân viên làm việc với bức xạ cần được kiểm tra sức khoẻ định kỳ nhằm phát hiện sớm các biến đổi, ngăn chặn ảnh hưởng phóng xạ do sức khoẻ không phù hợp.

Những người làm việc thường xuyên với phóng xạ có thể chia làm 2 nhóm: Nhóm làm việc trong điều kiện có thể vượt quá 3/10 giới hạn liều hàng năm cần được khám định kỳ 1 lần/năm. Nhóm làm việc trong điều kiện không vượt quá 3/10 giới hạn liều hàng năm chỉ khám khi có nghi ngờ.

Nội dung khám sức khoẻ giống như khám cho nhân viên nói chung nhưng cần phải chú ý những điểm liên quan đến các cơ quan nhạy cảm với phóng xạ như máu và cơ quan tạo máu, hệ tiêu hoá, hệ hô hấp, da, mắt và thị lực... Xét nghiệm máu không những chỉ đếm số lượng máu ngoại vi mà cần phải phát hiện những thay đổi về chức năng và hình thái của tế bào máu. Sự thay đổi số lượng tế bào máu được coi như một test nhạy để đánh giá chiếu xạ ở mức liều cao. Ngoài ra cần làm thêm xét nghiệm tế bào. Về mặt thực hành xét nghiệm nhiễm sắc thể chủ yếu được làm cho những trường hợp bị chiếu xạ tai nạn.

Khám sức khoẻ đột xuất khi có những biểu hiện bất thường về sức khoẻ.

Đo nhiễm xạ trong bằng phương pháp trực tiếp (máy đo xạ toàn thân) hay gián tiếp (đo các vật phẩm sinh học như máu, nước tiểu, mồ hôi, khí thở...). Ngoài ra còn có phương pháp đo theo nguyên lý phóng xạ sinh học, tức là xác định liều chiếu trong qua tần suất biến loạn nhiễm sắc thể của tế bào lympho.

- Dụng cụ phòng hộ, máy móc thiết bị:

Khi làm việc phải sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân như kính chì, áo chì, găng tay bằng cao su chì...

Máy móc thiết bị phải đảm bảo các thông số kỹ thuật, chất lượng hình ảnh cao, liều thấp. Khu trú trường chiếu ở mức tối thiểu cần thiết. Có biện pháp bảo vệ các cơ quan nhạy cảm với phóng xạ. Chống làm ô nhiễm môi trường. Định kỳ đo kiểm tra mức độ nhiễm xạ của môi trường.

9.5.6. Bảo vệ bệnh nhân

Bảo vệ bệnh nhân trong chẩn đoán và điều trị bằng phóng xạ rất cần được quan tâm. Mục tiêu chính là tránh cho bệnh nhân những chiếu xạ không cần thiết và hạn chế liều ở mức thấp nhất nhưng vẫn đảm bảo được yêu cầu chẩn đoán và điều trị. Để đạt được mục tiêu trên cần phải tuân thủ 3 nguyên tắc sau đây:

- Chỉ định đúng:

+ Mọi phương pháp chẩn đoán và điều trị bằng phóng xạ phải được chỉ định bởi các thầy thuốc phóng xạ và phải cân nhắc kĩ lưỡng xem có thực sự cần thiết hay không dựa trên việc so sánh với các phương pháp khác về lợi ích và thiệt hại. Khi có hai phương pháp chẩn đoán và điều trị cùng đưa đến một kết quả như nhau thì không dùng phương pháp phóng xạ.

+ Tham khảo thông tin lần khám trước để tránh kiểm tra bổ sung không cần thiết.

+ Tránh dùng chất phóng xạ cho phụ nữ có thai, nghi có thai hoặc đang cho con bú trừ khi có chỉ định lâm sàng bắt buộc. Trong trường hợp đó phải sử dụng các biện pháp cần thiết để giảm liều tối thiểu cho thai nhi.

+ Chỉ dùng DCPX để chẩn đoán và điều trị cho trẻ em khi không có các phương pháp khác thay thế và hoạt độ phóng xạ phải giảm theo quy định.

- Tận giảm liều chiếu:

Trong mọi trường hợp phải chú ý giảm liều chiếu cho bệnh nhân ở mức thấp nhất đủ đạt được mục đích khám chữa bệnh. Để giảm liều chiếu cho bệnh nhân có 3 cách:

+ Máy móc thiết bị chụp chiếu phải đảm bảo các thông số về kỹ thuật. Các máy thế hệ mới sẽ có chất lượng hình ảnh cao hơn và bệnh nhân phải chịu liều chiếu thấp hơn.

+ Đảm bảo chất lượng các phim chụp để đưa ra các thông tin chính xác, tránh cho bệnh nhân phải chụp nhiều lần.

+ Khu trú trường nhìn trong chụp chiếu ở mức tối thiểu cần thiết là một biện pháp rất có hiệu quả trong việc giảm liều chiếu vô ích cho bệnh nhân.

 

- Bảo vệ các cơ quan nhạy cảm với phóng xạ:

Các cơ quan nhạy cảm với phóng xạ (tuyến sinh dục, thuỷ tinh thể, tuyến giáp, tuyến vú) khi chụp chiếu cần được che chắn bằng các dụng cụ bảo vệ thích hợp. Việc sử dụng các tấm che chắn tốt có thể  giảm liều sinh dục từ hàng chục đến hàng trăm lần. Việc chọn tư thế cho bệnh nhân nhằm tránh cho cơ quan sinh dục nằm trong trường chiếu có thể làm giảm liều sinh dục ở mức rất đáng kể.

9.5.7. An toàn bức xạ trong chụp PET/CT

Vấn đề an toàn bức xạ cho việc dùng PET/CT ghi hình phóng xạ đang đặt ra những thách thức đặc biệt từ các bức xạ của các nguồn liên quan, đặc biệt là các photon 0,511MeV liên quan với sự phân rã positron có khả năng đâm xuyên nhiều hơn các loại khác (các bức xạ chẩn đoán bằng các đồng vị phóng xạ thông thường có năng lượng thấp hơn). Trên thực tế để thuận tiện cho công việc, kiểm soát tốt và đảm bảo an toàn bức xạ một đơn vị  PET hoặc PET/CT cần có được ít nhất 5 phòng riêng rẽ:

a) Phòng thăm khám bệnh nhân trước khi chụp PET/CT.

b) Phòng pha chế và san liều thuốc phóng xạ.

c) Phòng bệnh nhân: tiêm thuốc phóng xạ và chờ chụp PET/CT.

d) Phòng chụp PET/CT.

e) Phòng điều khiển và xử lý hình ảnh.

- Che chắn bảo vệ trong chụp  PET/CT:

Các phương tiện che chắn bảo vệ cần được thiết kế trong kết cấu ở các tầng và trần nhà cũng như trong các bức tường liền kề phòng PET/CT để đảm bảo liều bức xạ cho các nhân viên và công chúng nói chung ở trong giới hạn có thể chấp nhận được. Bệnh nhân sau khi được tiêm thuốc phóng xạ để thực hiện chụp PET/CT đã trở thành một nguồn phóng xạ di động trong suốt thời gian bệnh nhân ở trong bệnh viện bao gồm từ phòng cung cấp liều đến phòng ghi hình và sau đó. Việc che chắn bảo vệ nơi đó cần phải được lưu ý ngay từ khi thiết kế. Phải có sự che chắn thích hợp với các phòng pha chế thuốc phóng xạ, phòng tiêm thuốc phóng xạ cho bệnh nhân,  các dãy phòng ghi hình PET/CT và bất kỳ khu vực nào khác mà các dược chất phóng xạ PET được chuẩn bị, sử dụng hoặc lưu trữ.

Trong các tính toán về che chắn bảo vệ đối với CT, chỉ các bức xạ thứ cấp (tán xạ rải rác hoặc rò rỉ lọt ra) là được xem xét, bởi vì chùm tia X ban đầu đã bị suy giảm đến một mức độ thấp hơn các tia xạ thứ cấp khi gặp phải khung của đầu dò và phần cứng của gantry. Một điều quan trọng là các quy định về phương tiện che chắn bảo vệ trong đối với máy PET/CT thì các quy định về phương tiện bảo vệ lại được quyết định từ thành phần PET.

Do năng lượng cao từ bức xạ sử dụng trong PET, số lượng các thiết bị che chắn thường lớn hơn nhiều so với các máy CT thông thường hoặc các thiết bị chẩn đoán hình ảnh khác. Việc thiết kế che chắn phù hợp có thể duy trì tình trạng chiếu xạ cho nhân viên xa dưới ngưỡng quy định về liều giới hạn. Chì là thành phần chủ yếu cho các phương tiện che chắn phóng xạ. Bề dày 1/2 inche chì che chắn cho phòng ghi hình PET-CT và bề dày 3/4 - 1/2 inche chì cho phòng bệnh nhân (so với chỉ có 1/8 inch chì hay ít hơn cho một máy quét CT đơn thuần). Vị trí đặt máy PET hoặc PET/CT và phòng bệnh nhân là nên ở xa nhất có thể được đối với các thiết bị đếm xạ nhạy và ghi hình khác. Nếu không thì bắt buộc phải đặt các tấm che chắn bảo vệ (ví dụ như các tấm chắn lưu động) tới 3/4 inch chì để giảm thiểu tốc độ đếm nền phóng xạ cho các thiết bị này ở giá trị thấp nhất có thể chấp nhận được. Các  quy định về tính toán các tấm chắn bảo vệ phải do một cơ sở y tế hoặc một kỹ sư vật lý y học có đủ thẩm quyền chỉ đạo thực hiện cho từng trường hợp cụ thể. Về biên chế cần có một cán bộ kỹ thuật phụ trách vấn đề an toàn bức xạ riêng cho PET hoặc PET/CT

Đối với các chất thải phóng xạ, theo các tài liệu được công bố của Hội Y học hạt nhân Nhật Bản, 4 đồng vị phát positron thường được sử dụng trên lâm sàng để chụp PET  là ¹¹C, ¹³N, ¹⁵O, và ¹⁸F thì 7 ngày sau khi dùng sẽ trở thành rác thải không có hoạt độ phóng xạ đáng kể nếu được lưu giữ trong bể kín.

Phải đảm bảo không có người nào ngoài bệnh nhân ở trong phòng PET/CT trong suốt thời gian phát xạ, trừ những trường hợp riêng biệt cần có người trợ giúp chăm sóc bệnh nhân trong quá trình chụp nhưng người đó phải đứng sau một màn chắn hoặc đã mặc áo chắn bảo vệ.

 

 

9.6. Tổn thương phóng xạ

9.6.1. Tổn thương da do phóng xạ (tổn thương phóng xạ tại chỗ)

Tuỳ theo mức độ chiếu, tổn thương da chia ra các dạng: dưới ban đỏ, ban đỏ, phỏng nước (rỉ dịch), loét nát và hoại tử.

- Dạng dưới ban đỏ: Xuất hiện ở liều chiếu 3 Gy thấy hiện tượng rụng lông, tóc và tróc vảy da. Khoảng 3 tháng sau lông tóc lại mọc bình thường.

- Dạng ban đỏ (viêm da nhẹ): Xuất hiện khi chiếu ở liều 8 Gy, lúc đầu ở nơi da bị chiếu xuất hiện phù nề, có cảm giác ngứa và nóng. Khoảng hai tuần sau xuất hiện ban đỏ và bắt đầu rụng lông.

- Dạng phỏng nước (rỉ dịch), hay viêm da mức độ vừa: Xuất hiện khi bị chiếu ở liều 15 Gy. Sau 6 - 10 ngày ở nơi bị chiếu xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng, khi bị nhiễm khuẩn thì chứa mủ.

- Dạng loét nát và hoại tử (viêm da mức độ nặng): Xuất hiện khi bị chiếu ở liều 25 Gy và cao hơn. ở ngày thứ 2 - 4 có sự thay đổi sắc tố da. Sau đó ở vị trí bị chiếu xuất hiện nốt phỏng và hoại tử. Hoại tử do phóng xạ thường dẫn tới vết loét kéo dài đôi khi không lành. Thời kỳ hồi phục của dạng này kéo dài nhiều tháng, đôi khi hàng năm.

9.6.2. Bệnh phóng xạ do nhiễm xạ trong

Khi xảy ra sự cố hạt nhân các chất phóng xạ có thể phát tán ra môi trường, có thể thâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, tiêu hóa, vết thương và gây nên bệnh phóng xạ do bị chiếu  trong. Tổn thương cấp tính do bị chiếu xạ trong rất hiếm gặp và thường bị tổn thương tại vị trí thâm nhập. Khi chất phóng xạ vào cơ thể thường gây tổn thương mạn tính. Bệnh phóng xạ do nhiễm xạ trong diễn biến theo 3 thời kỳ :

+ Thời kỳ tiềm ẩn: Kéo dài tuỳ theo mức độ, cuối thời kỳ này bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, nhức đầu với các triệu chứng khách quan: phân không bình thường, mạch dễ thay đổi. XN:  tăng bạch cầu đơn nhân, công thức bạch cầu chuyển trái.

+ Thời kỳ toàn phát: Kéo dài 2 - 4 tuần, hoặc hơn. Bệnh nhân thấy mệt mỏi, kém ăn, nôn nhiều, ỉa lỏng, đái ít. Những triệu chứng này dần tăng lên. Mới đầu phân còn lỏng, nhiều nước, sau phân ít, đôi khi có lẫn máu, bụng hơi chướng, có thể vô niệu. Dấu hiệu nôn chỉ có ở 5-7 ngày đầu còn ỉa lỏng thì kéo dài suốt thời kỳ toàn phát, gây nên trạng thái mất nước và chất điện giải. Nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc hơi giảm. Xuất hiện nhiều triệu chứng viêm nhiễm (viêm mũi, khí quản, họng,...). Xét nghiệm có  bạch cầu tăng, chủ yếu là cạch cầu trung tính, trong đó 20% - 40% là bạch cầu non. Bạch cầu đơn nhân cũng tăng ở máu ngoại vị. Hồng cầu và huyết sắc tố bình thường, số lượng tiểu cầu không thay đổi trừ trường hợp nặng kéo dài.

+ Thời kỳ hồi phục: Tình trạng bệnh nhân khá dần lên, thông số xét nghiệm máu dần trở lại bình thường.

9.6.3. Bệnh phóng xạ hỗn hợp (tổn thương hỗn hợp)

Bệnh phóng xạ hỗn hợp xảy ra khi cơ thể chịu tác động của nhiều tác nhân trong đó có tác nhân phóng xạ (phóng xạ + bỏng hoặc vết thương...). Mỗi dạng hỗn hợp có các đặc điểm riêng. Tuy nhiên có thể tóm tắt một số đặc điểm chính của bệnh phóng xạ hỗn hợp như sau:

- Các tổn thương làm trầm trọng, nặng thêm lẫn nhau, nhất là gây trầm trọng tổn thương phóng xạ.

- Tổn thương hỗn hợp phóng xạ thường dễ gây sốc.

- Thường có biến chứng nhiễm khuẩn: do thiếu máu, giảm bạch cầu.

- Thường có xuất huyết: do giảm tiểu cầu, rối loạn tính thấm thành mạch.

- Khả năng hồi phục tổn thương bị giảm: quá trình lành vết thương, vết bỏng, liền xương... kéo dài.

9.6.4. Bệnh phóng xạ mạn tính

Thường do bị chiếu xạ liều thấp, kéo dài. Bệnh diễn biến có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: chán ăn, mệt mỏi. Kiểm tra máu thấy có giảm sút số lượng bạch cầu, sau ít ngày bạch cầu lại trở về bình thường. Nếu thấy có biểu hiện đó phải ngừng công việc với bức xạ trong vài ba tháng và cho thuốc nâng sức chống đỡ của cơ thể. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn.

- Giai đoạn 2: thể trạng chung sút giảm. Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều giảm nhẹ và rất khó phục hồi. Đã xuất hiện chẩy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu dưới da, có thể có chảy máu trong. Dấu hiệu suy dinh dưỡng và suy nhược thần kinh.

- Giai đoạn 3: các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nặng rõ rệt, hoàn toàn không phục hồi được.

9.6.5. Chẩn đoán bệnh phóng xạ

- Chẩn đoán bệnh phóng xạ cấp do bị chiếu ngoài toàn thân:

Chẩn đoán sớm mức độ bệnh phóng xạ rất quan trọng để có biện pháp điều trị thích hợp. Chẩn đoán sớm (ngay ở thời kỳ phản ứng đầu tiên) cần dựa vào sự phân tích tổng hợp các dữ liệu sau:

+ Bối cảnh, dữ liệu liều chiếu xạ (đo liều cá nhân, suất liều tại khu vực nhiễm, thời gian bị chiếu,...)

+ Các triệu chứng sớm.

+ Chỉ số bạch cầu lympho ở máu ngoại vi.

Chẩn đoán sớm mức độ bệnh phóng xạ dựa vào bảng dưới đây:

 

Mức độ bệnh phóng xạ phụ thuộc vào liều chiếu, thời gian bị chiếu. Trong trường hợp sự cố, tai nạn hạt nhân thường không thể đo chính xác được liều chiếu, có thể dựa vào bệnh cảnh lâm sàng để suy đoán liều bị chiếu như sau:

Liều hấp thụ ước tính, dựa theo biến đổi sinh học:

Nếu không xuất hiện các triệu chứng ở giai đoạn sớm và thời gian ẩn kéo dài: cá thể bị chiếu dưới liều tử vong.

Nếu các triệu chứng đầu tiên xuất hiện nhiều và nhanh chóng, giai đoạn tiềm ẩn ngắn: cá thể bị chiếu xạ liều cao.

Ngoài ra có thể dựa vào triệu chứng huyết học để suy đoán liều:

+ Bị chiếu dưới LD_min (LD_min: Minimal Lethal Dose- liều tối thiểu gây chết): số lượng bạch cầu lympho giảm chưa đến 50%, kéo dài không quá 1 tuần. Số lượng bạch cầu trung tính không đổi.

+ Bị chiếu LD_min­: giảm bạch cầu lympho 50% kéo dài 2 đến 3 tuần. Đôi khi giảm bạch cầu trung tính trong tuần 1 và 2.

+ Bị chiếu LD₅₀ (liều gây tử vong 50% số cá thể bị chiếu). Số lượng bạch cầu lympho còn dưới 25% kéo dài 4 tuần. Tăng bạch cầu trung tính trong tuần đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 25% kéo dài.

+ Bị chiếu LD₁₀₀ (liều gây tử vong 100% số cá thể bị chiếu): giảm bạch cầu lympho ngay ngày đầu còn dưới 10%. Tăng bạch cầu trung tính trong giờ đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 20%.

- Chẩn đoán bệnh phóng xạ cấp do bị nhiễm xạ trong dựa vào:

+ Bối cảnh bị chiếu, tiền sử tiếp xúc.

+ Triệu chứng lâm sàng.

+ Các thông số xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

+ Đo hoạt độ phóng xạ trong phân, nước tiểu, máu. Bình thường không có chất phóng xạ trong máu, nước tiểu và phân.

+ Đo rà suất liều phóng xạ trên toàn bộ bề mặt cơ thể bằng máy đo suất liều.

+ Có thể chụp hình phóng xạ toàn thân bằng máy xạ hình quét toàn thân khi nghi nhiễm xạ phát tia gamma liều cao.

+ Đo liều phóng xạ toàn thân khi có điều kiện.

- Chẩn đoán bệnh phóng xạ mạn tính:

Chẩn đoán bệnh phóng xạ mạn tính nói chung rất khó vì lâm sàng và xét nghiệm đều không có gì đặc hiệu. Để đánh giá các tổn thương do bị chiếu xạ liều thấp kéo dài dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

+ Tiền sử tiếp xúc với phóng xạ: liều chiếu, tính chất công việc, thâm niên ...

+ Khám phát hiện các tổn thương da, niêm mạc, các dấu hiệu xuất huyết ...

+ Dấu hiệu cận lâm sàng:

. Bạch cầu tăng hoặc giảm. Công thức bạch cầu chuyển trái. Hồng cầu tăng hoặc giảm bất thường, tiểu cầu giảm, hồng cầu lưới tăng trong trường hợp nhiễm xạ trong

. Rối loạn đông máu.

. Tủy xương: rối loạn quá trình tạo máu.

. Xét nghiệm nhiễm sắc thể: tăng tỷ lệ đứt gãy, nhiễm sắc thể 2 tâm...

 

 

 

9.6.6. Điều trị bệnh phóng xạ

- Nguyên tắc chung:

+ Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, ngay lập tức đưa nạn nhân ra khỏi khu vực bị chiếu xạ, hạn chế tối đa sự tiếp tục nhiễm chất phóng xạ và tăng cường đào thải chất phóng xạ đã nhiễm vào bên trong ra khỏi cơ thể.

+ Khi có sự cố, tai nạn hạt nhân tiến hành qua 2 bước: Xử lý tại chỗ phát hiện, sơ cứu, phân loại nạn nhân  và điều trị nạn nhân tại bệnh viện.

+ Điều trị kịp thời các triệu chứng cấp, mạn tính do bệnh phóng xạ gây ra.

+ Điều trị, khắc phục các di chứng của bệnh phóng xạ.

- Xử trí cấp cứu bước đầu (ngay tại nơi xảy ra sự cố hạt nhân):

Nhân viên y tế làm nhiệm vụ cấp cứu trong khu vực bị chiếu xạ do sự cố hạt nhân phải được trang bị quần áo bảo vệ, mặt nạ, khẩu trang, túi thuốc, dụng cụ cấp cứu...

+ Tổ chức tìm kiếm nạn nhân bị vùi lấp do nhà đổ, sạt lở đất, cây đổ...

+  Đeo mặt nạ phòng độc hoặc khẩu trang cho tất cả những người bị nạn.

+ Tiến hành đồng thời các biện pháp cấp cứu: Băng bó vết thương, cầm máu tạm thời, cố định xương gãy, hô hấp nhân tạo, tiêm thuốc giảm đau, chống choáng, trợ tim...Cần ưu tiên cứu chữa ngay những nạn nhân có nguy cơ tử vong.

+ Nếu có triệu chứng buồn nôn, nôn (dấu hiệu bị chiếu xạ ngoài): Uống 1 viên thuốc chống nôn osetron 8 mg hoặc etaperazin 6 mg.

+ Phủi rũ bụi phóng xạ bám trên quần áo, đầu tóc, dày dép.....

+ Đưa ngay nạn nhân ra khỏi khu vực bị chiếu xạ đến bệnh viện hoặc đến khu vực phân loại (trường hợp số lượng nạn nhân đông).

- Phân loại nạn nhân:

Khi số lượng nạn nhân đông cần thiết lập khu phân loại (ngoài khu vực bị chiếu xạ) để xác định ưu tiên cứu chữa và thứ tự vận chuyển.

+ Tiến hành đo rà xuất liều phóng xạ bề mặt toàn thân để phân loại nạn nhân bị nhiễm xạ và nạn nhân không bị nhiễm xạ.

+ Khám lâm sàng để phân loại theo mức độ tổn thương. Cần phân loại nạn nhân ra các nhóm sau:

. Nhóm 1: Nạn nhân cần xử trí cấp cứu và vận chuyển ngay, nếu để muộn sẽ nguy hiểm tới tính mạng.

. Nhóm 2: Nạn nhân có thể trì hoãn xử trí cấp cứu và vận chuyển nhưng không gây tổn thương nặng thêm hoặc biến chứng bất lợi.

. Nhóm 3: Nạn nhân hấp hối hoặc rất nặng khó có thể cứu sống trong điều kiện và thời gian hiện tại.

. Nhóm 4: Nạn nhân bị bệnh hoặc tổn thương mức độ nhẹ.

+ Duy trì các chức năng sống cho những bệnh nhân nặng (đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, chống co giật,...) đảm bảo an toàn cho nạn nhân  trên đường vận chuyển.

+ Chuyển nạn nhân tới bệnh viện điều trị hoặc khu xử lý tẩy xạ tùy theo nạn nhân có bị nhiễm xạ hay không.

- Phương pháp xử lý vệ sinh cho nạn nhân bị nhiễm xạ:

Trạm xử lý vệ sinh được thiết lập ở khu riêng biệt ngoài bệnh viện hoặc ngay cửa bệnh viện nhằm tắm rửa, thay quần áo cho nạn nhân bị nhiễm chất phóng xạ ở đầu tóc, da, niêm mạc, vết thương...Trang bị gồm hệ thống giàn tắm, các dụng cụ chuyên dụng, dung dịch tiêu tẩy, quần áo sạch, máy đo suất liều phóng xạ...

- Cởi bỏ quần áo, giầy dép bị nhiễm xạ cho vào túi nilon có đánh số của từng người riêng biệt.

- Rửa mắt, mũi, lau hốc tai, lỗ mũi bằng tămpon, súc miệng bằng nước sạch.

- Nạn nhân tự tắm dưới giàn tắm với xà phòng. Chú ý gội đầu nhiều lần.

- Đối với nạn nhân bị thương cần tháo bỏ băng, rửa vết thương bằng nước muối ưu trương, sau đó băng bó lại. Khi tắm cần lấy miếng nilon bọc vết thương, dùng dây chun buộc hai đầu để cho nước không thấm vào vết thương.

- Tư trang cá nhân (đồng hồ, nhẫn...) cũng phải tẩy xạ bằng xà phòng, nước sạch.

- Sau khi tắm xong tiến hành đo rà bằng máy đo suất liều phóng xạ để kiểm tra lại.

- Nạn nhân được nhận quần áo sạch, chuyển vào bệnh viện điều trị.

- Điều trị bệnh phóng xạ ở bệnh viện:

+ Điều trị bệnh phóng xạ cấp do chiếu ngoài toàn thân:

. Bệnh nhân từ mức độ vừa trở lên cần được nằm ở phòng cách ly vô trùng.

. Điều trị phản ứng sớm: chống nôn bằng thuốc (ondansetron, primperan...), truyền dung dịch bù nước và điện giải (glucose, nước muối sinh lý).

. Điều trị tổn thương cơ quan tạo máu: Truyền máu và các thành phần riêng rẽ của máu để duy trì số lượng tế bào máu ngoại vi; Dùng các thuốc kích thích tạo máu; Sử dụng các thuốc có chứa sắt, các loại vitamin.

. Điều trị dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn: kháng sinh phổ rộng, liều cao.

. Điều trị xuất huyết: truyền khối tiểu cầu, dùng các loại vitamin và các thuốc ức chế tiêu Fibrin. Có chảy máu niêm mạc ngoài thì cầm máu tại chỗ.

. Điều trị hội chứng đường ruột: Thực hiện chế độ ăn kiêng (về cơ học và hoá học). Bệnh phóng xạ từ mức độ nặng trở lên, tuần đầu nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường truyền tĩnh mạch. Tiếp theo thực hiện chế độ thức ăn loãng vô khuẩn, sau đó nâng dần độ đặc. Không được cho ăn thức ăn tươi sống để dự phòng nhiễm khuẩn đường ruột. Dùng sucralfate, thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hoá, làm hạn chế chảy máu, loét thủng dạ dày, ruột.

+ Điều trị bệnh phóng xạ do nhiễm xạ trong:

Trường hợp bệnh nhân có nhiễm xạ trong cần tiến hành thêm các biện pháp chống hấp thu và làm thải nhanh các chất phóng xạ ra khỏi cơ thể.

. Hạn chế  hấp thu chất phóng xạ:

* Đường hô hấp: vỗ rung, kích thích ho khạc đờm, hít chất tạo phức DTPA (dietylentriamin penta axetic acid) 2g và dùng các thuốc long đờm, tăng tiết.

* Đường tiêu hóa: không nuốt nước bọt (nhổ vào ống nhổ), loại bỏ chất phóng xạ ra khỏi ống tiêu hoá  bằng cách: súc miệng bằng dung dịch acid citric 3%, H₂O₂, gây nôn, rửa dạ dày, dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo.

* Dùng chất hấp phụ chất phóng xạ: Nếu nhiễm ĐVPX Strontium và Barium: dùng Bari sulphat, polysurmin, anginat canxi. Nếu nhiễm ĐVPX Cesium: dùng ferri-hexaxyanopherat.

* Loại bỏ chất phóng xạ khỏi vết thương: Dùng nước muối ưu trương, axít citric 3% hoặc thuốc tím rửa vết thương ngay trong những giờ đầu. Tránh chà xát mạnh . Xử lý cắt lọc vết thương, những tổ chức bị dập nát.Thay băng chậm nhất sau 1 giờ và thay băng nhiều lần trong ngày.

. Tăng đào thải chất phóng xạ ra khỏi cơ thể, dùng một số chất tạo phức sau:

*  DTPA: dùng cho các ĐVPX của Cr, Se, Mn, Fe, Zn, Y, Zr, Ru, Cd... ) 2g DTPA trong dung dịch sinh lý hoặc glucose 5% tiêm tĩnh mạch.

*  Penicillamin: dùng cho các ĐVPX của Co, Cu, Pb, Fe, Au, Hg - tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 4 lần hoặc uống.

* BAL (Dimercaprol) dùng cho các ĐVPX của Pb, Hg, Po...Tiêm bắp 3mg/kg.

+ Điều trị bệnh phóng xạ mạn tính:

Khi bệnh nhân có chẩn đoán bị bệnh phóng xạ mạn tính cần:

. Tách khỏi công việc phải tiếp xúc với phóng xạ.

. Nghỉ ngơi về trí lực và thể lực.

. Có chế độ dinh dưỡng hợp lý (thức ăn giàu chất đạm, sinh tố…)

. Điều trị những tổn thương tại chỗ (nếu có), ví dụ viêm da…

. Điều trị các triệu chứng toàn thân nếu có biểu hiện.

Các trường hợp bệnh nhân bị bệnh phóng xạ khi đã điều trị qua khỏi giai đoạn cấp tính, nếu có suy tủy xương, viêm loét da kéo dài, sẹo da, di chứng... có thể ứng dụng công nghệ tế bào gốc gép tủy, tạo vạt da, tạo hình... để điều trị nếu có điều kiện.

 

 

9.6.7. Dự  phòng

Khi xảy ra các sự cố, tai nạn hạt nhân, để bảo vệ cơ thể không bị chiếu xạ ngoài về nguyên tắc phải tránh xa nguồn xạ, giảm thời gian tiếp xúc càng ngắn càng tốt, che chắn, trú ẩn cẩn thận… Tránh nhiễm xạ trong phải mang mặt nạ phòng độc, khẩu trang chuyên dụng, không ăn, uống trong vùng bị nhiễm xạ hoặc ăn uống thức ăn nghi bị nhiễm xạ.

Hạn chế tổn thương phóng xạ do chiếu ngoài, những người trong quá trình làm việc chịu tác động của bức xạ ion hóa cần được uống thuốc bảo vệ phóng xạ. Các thuốc bảo vệ phóng xạ thường dùng là xystamin: uống 1,2g hoặc AET: 0,6 g/ngày hoặc xystaphos (WR-638) hoặc gammaphos (WR-2721): 700 - 900 mg/m² cơ thể.

Điều trị dự phòng tác hại của ¹³¹I trong các sự cố hạt nhân:

Khi xảy ra các sự cố, tai nạn hạt nhân thì các chất phóng xạ thoát ra môi trường gồm nhiều loại do các sản phẩm phân hạch phóng xạ trong đó có khí ¹³¹I. Khí ¹³¹I sẽ thoát ra và hòa vào môi trường, lúc đầu làm nhiễm xạ không khí và sau đó thành bụi lắng phóng xạ tại chỗ hoặc một vùng rộng lớn. Tác động đến sức khỏe do bức xạ duy nhất được thấy cho tới nay là sự tăng mạnh ung thư tuyến giáp, đặc biệt đối với trẻ em bị chiếu bởi iod phóng xạ.

Tuyến giáp người bình thường có thể hấp thu iod qua nhiều đường khác nhau như từ thức ăn, nước uống, không khí... Khi iod vào cơ thể, ví dụ qua đường tiêu hóa, nó sẽ vào dòng tuần hoàn sau đó tập trung chủ yếu tại tuyến giáp  và tồn tại ở đó vài ngày đến vài tuần. Nếu iod phóng xạ (¹³¹I...) vào được tuyến giáp thì tia phóng xạ của ¹³¹I (tia gamma, đặc biệt tia beta) sẽ có thể làm tổn hại tuyến giáp hoặc gây ung thư tuyến giáp. Do tuyến giáp không phân biệt được iod thường (không phóng xạ) hay là iod phóng xạ (¹³¹I...) và tuyến giáp chỉ có thể hấp thụ một lượng hạn chế iod, nên nếu ta chủ động đưa trước iod thường với một liều lượng thích hợp (qua đường uống chẳng hạn) thì iod này sẽ tập trung chủ yếu tại tuyến giáp mà sẽ không vào hoặc vào rất ít các cơ quan khác trong cơ thể.  Điều đó sẽ làm tuyến giáp được bão hòa iod nên giảm, hoặc ngừng không hấp thu ¹³¹I trong một khoảng thời gian nhất định. Cho nên nếu sau đó có iod phóng xạ xâm nhập vào cơ thể thì nó sẽ không còn cơ hội tập trung tại tuyến giáp. Lượng iod phóng xạ này sẽ được cơ thể đào thải nhanh qua con đường tự nhiên (nước tiểu...), nên chúng ta có thể tránh được nguy cơ ung thư tuyến giáp chủ động.

Uống Iod dự phòng tác hại của nhiễm ¹³¹I: theo khuyến cáo của IAEA và WHO thực hiện khi hoạt độ ¹³¹I ³10 KBq/m³không khí đối với trẻ em và từ 50 KBq/ m³ với người lớn. Các dạng chế phẩm Kali Iodid: dung dịch 1g/ml, Siro 325mg/5 ml, viên nén 130 mg. Liều dùng:

- Người lớn liều 130 - 150 mg/ ngày, uống ngày 1 lần, trong 10 ngày.

- Trẻ em từ 3 đến 18 tuổi uống liều 100-130 mg/ngày, uống trong 10 ngày.

- Trẻ em 1 đến 3 tuổi uống 65 mg/ngày, uống ngày 1 lần, trong 10 ngày.

- Trẻ nhỏ uống 16 - 32 mg/ngày, uống ngày 1 lần, trong 10 ngày.

Đối với bệnh phóng xạ mạn tính, vấn đề phòng bệnh hết sức quan trọng, cần chú ý phòng ngừa cho tất cả những người làm việc có tiếp xúc với phóng xạ thường xuyên. Tuyệt đối tránh nhiễm xạ trong. Tận giảm liều chiếu và trong mọi trường hợp phải dưới mức tối đa cho phép. Các trường hợp bị chiếu xạ hoặc nghi ngờ bị nhiễm phóng xạ cần được theo dõi 3-6 tháng/lần tại các cơ sở y tế để phát hiện và điều trị khi cần.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Đại học Y Hà Nội (2012), Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học), Nxb Y học, Hà Nội.

2.  Học viện Quân y (2010), Y học hạt nhân (Sách dùng cho Đại học), Nxb. QĐND.

3.  Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Danh Thanh... (2004): “Y học hạt nhân” - giáo trình giảng dạy sau đại học; nxb. QĐND.

4.  ACC/AHA/ASNC (2003), Guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide Imaging.

5.  Brady L.W, Heilmann H.P. (2006): “New Technologies in Radiation Oncology”, Springer.

6.  Christian S. (2006): “Diagnostic Nuclear Medicine”. Springer - Verlag Berlin Heidelberg.

7.  Daniel S. Berman et al.(2001), Perfusion imaging for CAD, Part 1: Detecting chronic disease, assessing cardiac risk. Evidence-based applications of nuclear cardiology techniques. J Crit Illness; 16 (1): 22 - 34.

8.  Ell P.J, Gambir S.S. (2004): “Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment”, Churchill Livingstone.

9.  Gordon E. et al. (2001), Update imaging guidelines for nuclear cardiology procedures - part 1. Journal of Nuclear Cardiology, Vol 8, N. 1: G1-58.

10. Hesse B. et al (2005), “EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology”, Eur J Nucl Med Mol Imaging,32: pp 855–897.

11. Kowalsky RJ, Perry JR (1987): Radiopharmaceuticals in nuclear medicine practice, Norwalk, Conn, , Appleton & Lange.

12. National Research Council and Institute of Medicine (2007): “Advancing Nuclear Medicine through Innovation”. The Nat. Acad. Press, Washington D.C.

13. Pete Shackett (2009): “Nuclear Medicine Technology Procedures and Quick Reference”. 2^th Ed., Lippincott Williams & Wilkins.

14. Peter F.S. (2005): “Practical Nuclear Medicine”, third Edition, Springer.

15. Podgorsak E.B. (2006): “Radiation Physics for Med. Physicists”, Springer.

16. Siu-Sun Yao and Alan Rozanski (2001), Principal uses of myocardial perfusion Scintigraphy in the management of patients with known or suspected coronary artery disease. Progress in cardiovascular Diseases, Vol. 43, No 4: pp 281-302.

17. Taillefer, R (2004), “Radionuclide myocardial perfusion imaging protocols in Nuclear Cardiology: Practical Applications”, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York.

18. Tod W. Speer (2011), Targeted Radionuclide therapy. Lippincott William & Wilkins; Philadelphia, USA.

19. William Strauss (2002), “Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging”, version 3.0, Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelines Manual.

20. Vincent T, Devita, Jr Theodone S. Lawrence Steven A...(2010), Cancer Principles & Practice of Oncology. Annual Advances, Volume 1. Lippincott William & Wilkins; Philadelphia, USA.

Theo benhvien103